Диализ и сосудистая хирургия

Чтобы продолжить свою жизнь пациентам с почечной недостаточностью на последней стадии необходимо пройти либо трансплантацию почки, либо диализ. Хотя, на сегодняшний день, пересадка почки – лучший вариант, не у всех пациентов есть шанс получить трансплантат или подходящего донора для трансплантации почки. В этом случае пациенту следует как можно скорее начать подготовку к перитонеальному диализу или гемодиализу. Прибывающих на гемодиализ пациентов необходимо заранее подготовить к диализу, подготовив вены на руках.

Перитонеальный диализ или гемодиализ?

На самом деле у обоих методов есть свои достоинства и недостатки. При перитонеальном диализе брюшина используется, как если бы это был диализный аппарат. Пациенту не нужно посещать клинический центр, он сам проводит диализ дома с помощью катетера, прикрепленного к его брюшной полости. Однако при перитонеальном диализе очистка от токсических веществ в крови ограничена, и всегда существует возможность инфицирования брюшной полости даже при осторожной и надлежащей очистке.

При гемодиализе пациент проходит лечение в диализном центре по 4 часа 3 дня в неделю. Кровь, в которой накапливаются токсичные вещества, фильтруется с помощью фильтра и очищается от таких веществ, как мочевина, калий, аммиак и фосфор, которые обычно присутствуют в нашем организме, но становятся токсичными при накоплении. Самая важная проблема гемодиализа заключается в том, что кровь, циркулирующая в нашем организме, не течет достаточно быстро, чтобы проходить диализ. По этой причине пациенты могут получать гемодиализ через артериовенозную фистулу, образованную путем соединения артерий и вен на руках, или искусственные сосуды, называемые трансплантатами, или катетерами, прикрепленные к шее или паху.

Выбор лучшего метода зависит от пациента и условий. Очень важно получить консультацию нефролога, который ведет Вас и вместе принять решение о выборе наиболее подходящего метода.

Можно ли выбирать фистулу, трансплантат или катетер для диализа?

Не делайте этого. Помните, что если пациенту с почечной недостаточностью нельзя провести трансплантацию, он будет жить до тех пор, пока ему удастся проходить диализ. По этой причине открытые вены для диализа – это образ жизни для вас!

Катетеры, прикрепленные к шее, прикреплены к крупным венам, по которым кровь идет к сердцу. Если развивается стеноз в этих крупных сосудах из-за раздражения, вызванного катетером, сосуды руки на этой стороне становятся непригодными для использования. Другими словами, катетер, вставленный в шею пациента, который только что начал диализ, делает вены на руке неработоспособными в течение 1-2 лет, в то время, как они могли бы быть использованы для диализа в течение 10-15 лет. К сожалению, вы можете потерять много драгоценных лет своей жизни. Поэтому для пациентов, которые начинают гемодиализ, всегда выполняют это правило: «Сначала используется фистула, трансплантат используют когда не осталось ни одного варианта для использования фистулы, и катетер используется уже в качестве последнего варианта».

Что такое операция по формированию фистулы, как ее проводят?

Операция по поводу формирования фистулы представляет собой прямой анастомоз (соединение) вены и артерии на руке. Артерии с быстрым кровотоком в нашей руке располагаются глубоко и не подходят для введения диализной иглы. Кровоток в поверхностных сосудах очень медленный. Не забывайте, что мы стараемся обеспечить непрерывную фильтрацию и очистку крови, выполняемую почкой 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. При этом процесс диализа происходит 4 часа в день, 3 дня в неделю. Каким же образом мы это происходит?

Под местной анестезией делаются небольшие надрезы размером 2-3 см в соответствующих местах на руке, определяемых ультразвуком. Мы соединяем друг с другом артерию и вену. Таким образом, кровь из артерий быстро переходит в поверхностные вены. В течение 4-6 недель, чтобы приспособиться к этому быстрому кровотоку, вена расширяется, а ее стенка утолщается, чтобы приспособиться к введению диализной иглы. Подготовка больного происходит утром, в больнице. Операция занимает около 45 минут. Поскольку анестезия не проводится, в качестве меры предосторожности, пациент отдыхает в течение 2 часов. После того как врач убедится в отсутствии проблем, проводится короткое обучение и пациент отправляется домой в тот же день.

Как проводится операция по пересадке (искусственной вене)?

Если вена на руках, которую можно использовать для диализа, не найдена или больше не используется, второй лучший вариант – выполнить операцию с использованием трансплантатов. Предоперационная подготовка пациента проводится утром, когда он приходит в больницу. Перед операцией, с помощью ультразвукового исследования, определяются соответствующие сосуды, к которым будет подключен трансплантат. Если найдены подходящие сосуды, трансплантат можно разместить на внутренней поверхности руки как ниже уровня локтя, так и выше уровня локтя. Он помещается под кожу пациента с помощью специального инструмента. Один конец трансплантата соединяется с артерией, а другой конец с веной, по которой кровь поступает к сердцу. Операция занимает около полутора часов. На этот раз процедура более комфортна для пациента, так как внутривенно вводится седативный препарат вместе с местной анестезией. После операции пациент отдыхает в своей комнате около 4 часов, после непродолжительной тренировки, убедившись в отсутствии проблем, пациент  отправляется домой.

С какими проблемами могут столкнуться пациенты после этих операций?

Одна из наиболее частых проблем – не работает фистула или трансплантат. При хорошем предоперационном планировании, в центрах с большим опытом, этот показатель может быть снижен до менее чем 5% – при использовании фистулы и 10%-  при трансплантатах. 

Другая проблема – кровотечение из-за использованных антикоагулянтов, таких как аспирин или гепарин. 

Часто может возникнуть инфекция из-за инородного тела, использованного при операции по пересадке трансплантата. 

Самая неприятная ситуация – недостаточный приток крови к руке, что вызывает ишемию кисти после операции. Операции по поводу фистулы и трансплантата на самом деле представляют собой процесс кражи крови, которая обычно попадает в руку, и подачи ее в сосудистый доступ, созданный для диализа. Следовательно, нарушения в артериальной структуре пациента или направление чрезмерного количества крови в сосудистую сеть диализа может привести к ухудшению кровоснабжения руки.